围术期血液管理专家共识（2017版）

原标题：围术期血液办理专家一致（2017版）

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围术期血液办理是指包含围术期输血以及削减失血、优化血液制品、削减输血相关危险和各种血液维护办法的归纳运用等。

围术期输血是指在围术期输入血液或其相关成分，包含自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉积等。成分输血是依据患者病况的实际需求，输入相关的血液成分。血液办理的其他办法包含为防止或削减失血及输入异体血所运用的药物和技能。

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术前评价

1. 了解既往有无输血史，有输血史者应问询有无输血并发症；
2. 了解有无先天分或取得性血液疾病；
3. 了解患者出血史、宗族出血史及具体用药史；
4. 了解有无服用影响凝血功用的药物（例如，华法林、氯吡格雷、阿司匹林、其他抗凝药和或许影响凝血的维生素类或草药弥补剂）构成的凝血病史；
5. 了解有无血栓病史（例如，深静脉血栓构成、肺栓塞）；
6. 了解有无活动性出血或急、缓慢贫血状况；
7. 一般体格检查（例如瘀点、瘀斑、苍白）；
8. 了解实验室检查成果，包含血惯例、凝血功用检查、肝功用、血型判定（包含ABO血型和Rh血型）、乙肝和丙肝相关检查、梅毒抗体以及HIV抗体等；
9. 术前重要脏器功用评价，确认或许影响红细胞终究输注需求（例如血红蛋白水平）的器官缺血（例如心肺疾病）的危险要素；
10. 奉告患者及家族输血的危险及好处；
11. 为使患者做好预备，假如或许，术前应提早（例如若干天或周）进行充沛评价。

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术前预备

1. 填写《临床输血申请单》，签署《输血医治同意书》；

2. 血型判定和穿插配血实验；

3. 咨询相关专科医生或会诊。择期手术患者应暂停抗凝医治（例如华法林、抗凝血酶制剂达比加群酯），对特定患者可运用短效药（例如肝素、低分子量肝素）进行桥接医治；

除有经皮冠状动脉介入医治史的患者外，假如临床上可行，主张在术前较满足的时刻内停用非阿司匹林类的抗血小板药（例如噻吩并吡啶类，包含氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷）；依据外科手术的状况，考虑是否停用阿司匹林；

4. 当改动患者抗凝状况时，需充沛衡量血栓构成的危险和出血添加的危险；

5. 既往有出血史的患者应行血小板功用检测，判别血小板功用减退是否因运用抗血小板药所形成的；

6. 了解患者贫血的原因（缓慢出血、缺铁性贫血、肾功用不全、溶血性贫血或炎症性贫血等），并依据病因医治贫血，首要考虑铁剂医治；

7.血液病患者术前应进行病因医治和/或全身支撑医治，包含少数输血或成分输血、补铁、加强养分等；

8. 如患者挑选自体输血且条件答应时，可在术前收集自体血；

9. Rh阴性和其他稀有血型患者，术前应备好预估的需求血量。

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围术期输血及辅佐医治

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1. 围术期输血相关监测

（1）失血量监测

在外科医生的参加下，应实时对手术区域进行视觉评价，评价凝血或手术出血的状况。失血状况作定量测定，包含检查招引罐、止血纱布和外科引流管；

（2）重要脏器灌注或氧供监测

除调查临床症状和体征外，还需监测血压、心率、脉息氧饱和度、心电图等，必要时可行超声心动图、肾功用监测（尿排出量）、脑氧饱和度监测、动脉血气剖析和混合静脉血氧饱和度等监测；

（3）凝血功用监测

包含规范实验室确诊项目，如血小板计数、PT、APTT、INR、纤维蛋白原等，必要时应进行床旁实时凝血功用监测，如血栓弹力求（TEG）、Sonoclot等；

（4）监测准则

A.除惯例监测外，术中出血患者应在血细胞比容、血红蛋白水平缓凝血功用的监测下辅导成分输血；

B.围术期应坚持患者前负荷，但要防止全身血容量过高。严峻出血时，应考虑动态评价液体反响性和无创心排血量的监测，不该将中心静脉压和肺动脉楔压作为判别血容量的仅有规范；

C.呈现急性出血时，主张重复丈量血细胞比容、血红蛋白、血清乳酸水平及酸碱平衡状况，以了解安排灌注、安排氧合及出血的动态改变。

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2. 红细胞

（1）红细胞制品：

包含浓缩红细胞、红细胞悬液、洗刷红细胞、少白红细胞、辐照红细胞等，每单位红细胞制品中红细胞含量相当于200ml全血中的红细胞含量；

（2）输注指征：

主张选用约束性输血战略，血红蛋白≥100g/L的患者围术期不需求输注红细胞；患者血红蛋白＜70g/L主张注红细胞；血红蛋白在70g/L~100g/L时，应依据患者心肺代偿功用、有无代谢率增高及有无活动性出血等要素决议是否输注红细胞；

以下状况也需求输注红细胞：

A.术前有症状的难治性贫血患者：心功用Ⅲ~Ⅳ级、心脏病患者（充血性心力衰竭、心绞痛）及对铁剂、叶酸和维生素B12医治无效者；

B.血红蛋白＜80g/L并伴有症状（胸痛、体位性低血压、对液体医治反响迟钝的心动过速或充血性心力衰竭）的患者，应该考虑输注红细胞；

C.术前心肺功用不全、严峻低血压或代谢率增高的患者，应坚持相对较高的血红蛋白水平（80g/L~100g/L）以确保满足的氧运送；

D.对围术期严峻出血的患儿，主张血红蛋白浓度坚持水平应＞80g/L。

（3）临床作业可按下述公式大约测算浓缩红细胞弥补量

成人：

浓缩红细胞弥补量=（Hct估量值-Hct实测值）×55×体重/0.60

小儿：

红细胞弥补量=（Hb估量值-Hb实测值）×体重×5（Hb单位为mg/dl）

大大都患者坚持血红蛋白70g/L～80g/L（Hct21%～24%），存在心肌缺血、冠心病的患者坚持血红蛋白100g/L（Hct30%）以上。

输注红细胞时，也可参阅围术期输血指征评分（POTTS）决议开端输注的患者血红蛋白浓度及输注后的方针血红蛋白浓度。

上述四项总计分再加60分为POTTS总分。最高分为100分，即假如总分≥100分则算为100分，评分值对应发动输注RBCs且需坚持的最低血红蛋白浓度。

POTTS评分<实测血红蛋白浓度，不需输注RBCs；POTTS评分≥实测血红蛋白浓度，需输注RBCs。每一次预备输入同种异体红细胞前均需评分。

（4）留意事项：

1. 不能依靠输注红细胞来代替容量医治；
2. 少白红细胞适用于发作白细胞抗体患者；
3. 洗刷红细胞适用于本身免疫性溶血和对血浆蛋白有过敏反响的患者；
4. 关于行心脏手术的患者，主张输注少白红细胞；
5. 高原地区酌情进步血红蛋白水平缓放宽输血指征；
6. 急性大失血无同型血源时，主张参阅“特别状况紧迫输血专家一致”，可适量输入O型血浓缩红细胞，并亲近监测溶血反响。

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3. 浓缩血小板

（1）血小板制品：包含手艺别离血小板、机器单采血小板。

（2）输注指征：用于血小板数量削减或功用反常伴反常渗血的患者。

1. 血小板计数≥100×109/L，不需求输注血小板；
2. 术前血小板计数＜50×109/L，应考虑输注血小板（产妇血小板或许低于50×109/L而不必定输注血小板）；
3. 血小板计数在（50~100）×109/L，应依据是否有自发性出血或创伤渗血决议是否输注血小板；
4. 如术中呈现不可控性渗血，经实验室检查确认有血小板功用低下，输注血小板不受上述指征的约束；
5. 血小板功用低下（如继发于术前阿斯匹林医治）对出血的影响比血小板计数更重要。手术类型和规模、出血速率、操控出血的才能、出血所形成的的潜在成果以及影响血小板功用的相关要素（如低体温、体外循环、肾功用衰竭、严峻肝病等），都是决议是否输注血小板的指征。

（3）留意事项

1. 手艺别离血小板含量约为2.4×1010/L，保存期为24h；机器单采血小板含含量约为2.5×1011/L，保存期为5d；
2. 每份机采浓缩血小板可使成人外周血血小板数量添加约（7～10）×109/L；
3. 小儿输注5ml/kg血小板，可使外周血血小板数量添加约(20～50)×109/L；
4. 血小板惯例输注不该超越一个医治量（国内10U全血制备的血小板相当于1个医治量，一个医治量便是血浆中血小板数量到达2.5×109血小板），仅在伴有严峻血小板数量削减或重要部位（如中枢神经系统、眼）出血时，才考虑给予一个医治量以上的血小板；
5. 每个医治量血小板输注后应从头进行临床评价，检测血小板水平，在需求的状况下才继续输注。

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4.血浆

用于围术期凝血因子缺少的患者。研讨标明北美洲、欧洲的碧眼儿坚持正常凝血因子浓度的30%或不安稳凝血因子仅需坚持5%~20%，就能够到达正常凝血状况。

（1）血浆制品：包含新鲜冰冻血浆（FFP）、冰冻血浆和新鲜血浆。

（2）运用FFP的指征：

1. PT或APTT＞正常1.5倍或INR>2.0，创面弥漫性渗血；
2. 患者急性大出血输入许多库存全血或浓缩红细胞（出血量或输血量相当于患者本身血容量）；
3. 病史或临床进程体现为先天分或取得性凝血功用妨碍；
4. 紧迫对立华法林的抗凝血效果(FFP，5ml/kg~8ml/kg)；
5. 凝血功用反常患者进行高出血危险的有创操作或手术前，考虑预防性运用新鲜冰冻血浆；
6. 新鲜冰冻血浆输注后，应从头进行临床评价和凝血检查，若需求再继续输注。

（3）运用说明

1. 新鲜冰冻血浆内含悉数凝血因子及血浆蛋白，标准常为200ml、100ml；
2. 每单位（相当于200ml新鲜全血中血浆含量）新鲜冰冻血浆可使成人添加约2%~3%的凝血因子，运用时需依据临床症状和监测成果及时调整剂量；
3. 一般，新鲜冰冻血浆的初度剂量为10ml/kg~15ml/kg，坚持剂量需求依据患者的出血状况和实验室检查成果决议，一般为5ml/kg~10ml/kg。假使呈现许多出血，运用剂量取决于出血的操控状况，最大剂量乃至可达50ml/kg~60ml/kg；
4. 一般冰冻血浆用于Ⅲ和Ⅷ因子以外的凝血因子缺少患者的代替医治；
5. 不该该将血浆作为容量弥补剂；
6. 小儿运用FFP有致严峻不良反响的危险。

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5. 冷沉积

冷沉积是新鲜冰冻血浆在（4±2）℃下消融后取得的血浆沉积蛋白部分，含有因子Ⅷ、纤维蛋白原、血管性假血友病因子（vWF）、纤维结合蛋白（纤维粘连蛋白）以及因子XIII。200ml全血别离制备的新鲜冰冻血浆制备的冷沉积为1个单位。

（1）输注视的：

弥补纤维蛋白原和（或）Ⅷ因子。纤维蛋白原浓度≥150mg/dl时，一般不输注冷沉积。若条件答应，对出血患者应先测定纤维蛋白原浓度再决议是否输注冷沉积。

（2）以下状况应考虑输注冷沉积：

1. 存在严峻创伤渗血且纤维蛋白原浓度＜150mg/dl；
2. 存在严峻创伤渗血且已许多输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度时，将输注冷沉积作为辅佐医治办法；
3. 儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病、纤维蛋白原缺少症及凝血因子Ⅷ缺少症患者；
4. 严峻甲型血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂;
5. 纤维蛋白原水平＜100mg/dl的患者，当进行高出血危险的有创操作或手术前，考虑预防性运用冷沉积。

（3）运用说明

A.

围术期纤维蛋白原浓度应坚持在100mg/dl~150mg/dl之上，应依据创伤渗血及出血状况决议冷沉积的弥补量。在冷沉积输注完毕后，应临床评价、重复检测纤维蛋白原，若需求可再弥补。

一个单位冷沉积约含150mg纤维蛋白原，运用20单位冷沉积可恢复到必要的纤维蛋白原浓度；

B.

冷沉积用于Ⅷ因子水平低下或缺少的弥补，按每单位冷沉积含Ⅷ因子80IU预算。轻度、中度和重度Ⅷ因子水平低下或缺少时，弥补剂量分别为10IU/kg~15IU/kg、20IU/kg~30IU/kg和40IU/kg~50IU/kg；

用于纤维蛋白原水平低下或缺少弥补，按每单位冷沉积含纤维蛋白原150mg预算，一般初度剂量50mg/kg~60mg/kg，坚持量10mg/kg~20mg/kg。

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6. 全血

全血输注存在许多坏处，现在主张不必或少用全血，输全血的习惯证越来越少，其首要用于：

1. 急性许多失血或许发作低血容量性休克的患者：只要在失血量超越全身血容量30％时，在扩充血容量的基础上，输用红细胞或全血；
2. 体外循环；
3. 换血医治，用于新生儿溶血病患儿的换血医治，以去除胆红素抗体及抗体致敏的红细胞。

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7. 大失血时药物辅佐医治

（1）纤维蛋白原：

血浆纤维蛋白原水平<150mg/dl或血栓弹力求提示功用性纤维蛋白原缺少时，可运用纤维蛋白原。纤维蛋白原浓缩物初度输注的剂量为25mg/kg~50mg/kg；

（2）凝血因子XIII浓缩物：

运用于凝血因子XIII活性<60%时，医治剂量为30 IU/kg；

（3）凝血酶原复合物：

若呈现显着渗血和凝血时刻延伸，主张运用凝血酶原复合物(20IU/kg~30IU/kg)。曾承受口服抗凝药医治的患者，在运用其他凝血药处理围术期严峻渗血前，应给予凝血酶原复合物浓缩物（PPC）和维生素K；

关于承受泰毕全®（达比加群酯）医治的患者，在急诊手术、介入性操作或许呈现危及生命或无法操控的出血并发症，急需逆传达比加群酯的抗凝效应时首选其特异性拮抗剂Praxbind，反转效果欠安时给予PPC医治也证明有用。PPC相同引荐用于紧迫状况下反转沙班类药物的抗凝效果。

（4）重组活化凝血因子Ⅶ：

严峻渗血时，若惯例医治手法均失利，可考虑运用重组活化凝血因子Ⅶ，它还可用于医治兼并低温或酸中毒的凝血妨碍，其运用剂量为90μg/kg~120μg/kg，可重复运用；

（5）氨甲环酸：

运用于纤溶亢进时，可显着削减患者输血量，引荐剂量为20mg/kg~25mg/kg，可重复运用或1mg/(kg·h)~2mg/(kg·h)静脉泵注坚持；

（6）Ca2+：

坚持正常的钙离子水平（≥0.9 mmol/L）有助于坚持凝血功用正常；

（7）去氨加压素：

预防性运用可使甲型血友病和血管性血友病患者术中出血削减，但重复运用可使效果下降。

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8. 相关要素的医治

1. 应尽力防止围术期低温，活跃为患者保温。体温<34℃将影响血小板功用和延伸凝血酶激活。
2. 及时确诊并有用医治严峻酸中毒和严峻贫血，pH<7.10显着影响机体凝血功用。Hct显着下降也影响血小板的粘赞同集合。

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自体输血

自体输血能够防止输注异体血时的潜在输血反响、血源传达性疾病和免疫按捺，对一时无法取得同型血的患者也是仅有血源。

1.贮存式自体输血

术前必守时刻收集患者本身的血液进行保存，在手术期间运用。

（1）习惯证

1. 患者身体一般状况杰出，血红蛋白≥110g/L或血细胞比容≥0.33，拟行择期手术，且能签署知情同意书，均合适贮存式自体输血；
2. 术前估量术中出血量超越本身循环血容量20%且有必要输血的患者；
3. 稀有血型配血困难的患者；
4. 对输异体血发作免疫抗体的患者；
5. 回绝输注同种异体血的患者。

（2）忌讳证

1. 血红蛋白＜110g/L的患者；
2. 有细菌性感染的患者；
3. 凝血功用反常和造血功用反常的患者；
4. 输血或许性小的患者，不需做自体贮血；
5. 冠心病、严峻主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。

（3）留意事项

1. 按相应的血液贮存条件，手术前2~3周完结血液收集（可一次或分屡次）；
2. 每次采血不主张超越500ml（或本身血容量的10%），两次采血距离不少于3d，最终一次采血应在手术前3d完结；
3. 采血前后可给予患者铁剂、维生素C及叶酸（有条件的可运用重组人促红细胞生成素）等医治。

2.急性等容性血液稀释

急性等容性血液稀释一般在麻醉后、手术首要出血过程开端前，抽取患者必定量的自体血在室温下保存备用，一起输入胶体液或必定份额晶体液弥补血容量，以削减手术出血时血液的有构成份丢掉。待首要出血操作完结后或依据术中失血及患者状况，将自体血回输给患者。

（1）习惯证

患者身体一般状况杰出，血红蛋白≥110g/L（血细胞比容≥0.33），估量术中失血量大时，能够考虑进行急性等容性血液稀释。年纪并非该技能的忌讳；当手术需求下降血液粘稠度，改进微循环时也可选用该技能。

（2）忌讳证

1. 血红蛋白＜110g/L；
2. 低蛋白血症；
3. 凝血功用妨碍；
4. 不具备监护条件；
5. 心肺功用不良的患者。

（3）留意事项

1. 应留意血液稀释程度，一般使血细胞比容不低于25％；
2. 术中有必要亲近监测患者血压、心率、脉息血氧饱和度、血细胞比容以及尿量的改变，必要时应监测中心静脉压；
3. 收集血液时有必要与抗凝剂充沛混匀，室温保存6h内应完结回输，后收集的血液应先回输。

3. 收回式自体输血

血液收回是指运用血液收回设备，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行收回、抗凝、洗刷、滤过等处理，然后回输给患者。

血液收回有必要选用合格的设备，收回处理的血液有必要到达必定的质量规范。体外循环后的机器余血应尽或许回输给患者。

收回式自体输血引荐用于估量血量较大的手术，如体外循环、骨科手术、颅脑外科及大血管手术、胸腹腔闭合出血的手术。也可慎重用于特别的产科患者（胎盘疾病、估量出血量大），运用时需选用独自招引管道收回血液，并于回输时运用白细胞滤器或微聚体滤器。

当Rh阴性血型产妇运用自体血回输后，主张检测母体血液中胎儿红细胞含量。

收回血液的忌讳证：

• 血液流出血管外超越6h；
• 置疑流出的血液含有癌细胞；
• 置疑流出的血液被细菌、粪便等污染；
• 流出的血液严峻溶血；
• 和白细胞滤器联合运用时，可适当放宽运用习惯证。

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围术期输血不良反响

常见的输血反响和并发症包含，非溶血性发热反响、变态反响和过敏反响、溶血反响、细菌污染、循环超负荷、出血倾向、酸碱平衡失调、输血相关性急性肺损害和传达感染性疾病等。

1. 非溶血性发热反响

发热反响多发作在输血后1h~2h内，常先呈现发冷或寒战，继以高热，体温可高达39℃~40℃，伴有皮肤潮红、头痛，大都患者血压无改变。症状继续少则十几分钟，多则1h~2h后缓解。

2. 变态反响和过敏反响

变态反响首要体现为皮肤红斑、荨麻疹和瘙痒。过敏反响并不常见，其特点是输入几毫升全血或血液制品后马上发作，首要体现为咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、神志不清、休克等症状。术中输血过敏反响不易及时发现，若患者呈现眼睑水肿、皮肤荨麻疹、血压下降、气道阻力添加等状况时应警觉输血过敏反响。

3. 溶血反响

绝大大都由异型血输注所形成的。其典型症状是输入几十毫升血制品后，呈现休克、寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、头痛、血红蛋白尿、反常出血等，严峻者可致逝世。承受手术麻醉的患者，其仅有前期征象是创伤渗血和低血压。

4. 细菌污染反响

假如污染血液的对错致病菌，或许只引起相似发热反响的症状。但因大都是毒性大的致病菌，即便输入10ml~20ml，也可马上导致患者休克。库存低温条件下成长的革兰氏阴性杆菌，其内毒素所形成的的休克，可引起血红蛋白尿和急性肾功用衰竭。

5. 循环超负荷

心脏代偿功用减退的患者，当输血过量或速度太快时，可因循环超负荷构成心力衰竭和急性肺水肿。临床体现为剧烈的头部肿痛、呼吸困难、发绀、咳嗽、许多血性泡沫痰以及颈静脉怒张、肺部湿啰音、静脉压升高，胸部拍片显现肺水肿征象，严峻者可致逝世。

6. 出血倾向

许多快速输血可因凝血因子过度稀释或缺少，导致创面渗血不止或术后继续出血等凝血反常。

7. 电解质及酸碱平衡失调

库血保存时刻越长，血浆酸性和钾离子浓度越高。许多输血常可导致一过性代谢性酸中毒，若机体代偿功用杰出，酸中毒可敏捷纠正。对血清钾浓度高的患者，更容易发作高钾血症，许多输血时应进步警觉。此外，输注许多枸椽酸盐后，可下降血清钙水平，从而影响凝血功用；枸橼酸盐代谢后发作碳酸氢钠，可引起代谢性碱中毒，会使血清钾下降。

8. 输血相关性急性肺损害

是一种输血后数小时内呈现的非心源性肺水肿，病因是某些白细胞抗体导致的免疫反响。临床体现为输血后呈现低氧血症、发热、呼吸困难、双肺可闻及干啰音、细湿罗音或水泡音，特别见于重力依靠区。

9. 输血相关性移植物抗宿主病

是输血最严峻的并发症。多于输血后1~2周呈现，其机制是受血者输入含有免疫活性的淋巴细胞（首要是T淋巴细胞）的血液或血液成分后，发作的一种与骨髓移植引起的抗宿主病相似的临床征候群，逝世率高达90%~100%。临床症状初期多为高热，全身皮肤剥脱和消化道症状，开展至终晚期则体现为骨髓衰竭。

10. 感染性疾病

输注查验不合格的异体血时，首要传达肝炎和HIV。现在，核酸技能的运用大幅下降了血液传达性感染病的发作率。迄今为止，疟疾、SARS、Chagas病和变异型Creutzfeldt-Jakob症仍无法检测。

11. 免疫功用按捺

输入异体血或许按捺受血者的免疫功用，或许影响疾病的转归。应严厉遵从输血习惯证，防止不必要的输血。

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围术期输血不良反响的防治

在全身麻醉状况下，输血反响的症状和体征往往被掩盖，不易调查和前期发现，而且还或许会被漏诊，应引起麻醉科医生的警觉。

输血前应由两名医护人员严厉核对患者名字、性别、年纪、病案或住院号、床号、血型、穿插配血报告单及血袋标签等各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液色彩是否正常。上述信息准确无误后方可输血。

此外，在输血进程中应细心、守时检查是否存在输血反响的症状和体征，包含荨麻疹、发热、心动过速、低血压、脉息血氧饱和度下降、气道峰压升高、尿量削减、血红蛋白尿和创伤渗血等。

如发作输血不良反响，医治办法包含：

1. 首要应立即中止输血。核对受血者与供血者的名字和血型。采纳供血者血袋内血和受血者输血前后血样本，从头化验血型和穿插配血实验，以及作细菌涂片和培育；
2. 坚持静脉输液通路疏通和呼吸道晓畅；
3. 抗过敏或抗休克医治；
4. 坚持血流动力学安稳和电解质、酸碱平衡；
5. 维护肾功用：碱化尿液、利尿等；
6. 依据凝血因子缺少的状况，弥补相关血制品或辅佐用药，如新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物及血小板等；
7. 防治弥散性血管内凝血；
8. 必要时行血液透析或换血疗法。

参阅文献（滑动检查）

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