孕38周腹痛4小时入院自以为临产先兆但却是胎死宫内

病史简介

患者，女，28 岁，孕 38 周，G2P0 ，以「 孕 38 周，腹痛 4+小时 」为主诉急诊入院。

现病史：素常月经周期规矩，核对孕周无误，孕期各项检查无特别反常。4+小时前无诱因呈现轻度阵发性腹痛，无阴道流血、流液，未就诊，尔后腹痛加剧，自觉胎动消失急诊入院。

孕育史：孕2产0 ，1+年前因稽留流产行人流 1 次，否定有大出血史。

既往史：体健，否定肝炎、结核等感染病史，无外伤史、手术史，无食物及药物过敏史，无输血史。

入院查体：血压 135/110 mmHg，重度贫血貌，宫缩规则，宫缩强，子宫张力大，未闻及胎心。内诊宫口未开，胎膜未破。

宗族史：母亲患高血压病 1 年，口服药物医治。父亲体健，否定有宗族性遗传性疾病史。

急诊行产科超声提示：双顶径 93 mm，股骨长 70 mm，胎心无，胎盘增厚并不均匀。急诊尿惯例提示尿蛋白 3+。

入院确诊：1. 胎盘早剥？2. 重度子痫前期？3. 胎死宫内 4. 孕 2 产 0 孕 38 周 LOA 前兆临产。

急诊行剖宫取胎术

急诊注册手术绿色通道，配血，全麻下行剖宫取胎术，术中探查见宫腔内很多积血块，胎盘有 2/3 早剥面，子宫表面呈紫蓝色，子宫软如布袋。

图片来历：丁香园论坛

确诊胎盘早剥清晰，且发作了子宫卒中和严峻的宫缩乏力。联络持续配血，药物加强宫缩，一起加压缝合子宫止血。但缝合完毕发现各个创面及针孔出血不凝结，考虑并发弥散性血管内凝血（DIC），术中给予血浆 400 ml，纤维蛋白原 1 g 静脉输注，持续配血。

输入血浆及纤维蛋白原后创面出血中止，可见小的血凝块，再次检查各创面无渗血，逐层关腹，留置盆腔引流管。术后转入重症监护室，术中估量出血量 1000 ml，且血凝惯例反常，纤维蛋白原 1.5 g/L。

两次滴注纤维蛋白原

重症监护室的同志们再次活跃联络配血，可是呈现了一个问题，很多输血，一个三级医院没有那么多血，需求请求并派车去中心血站拉血，这个进程咱们能够幻想有多繁琐。

ICU 有备用的纤维蛋白原，当即给予 2 g 静脉滴注，半小时后引流袋现已 500 ml 血，这说明凝血反常没有纠正，创面继发出血。再次给予纤维蛋白原 2 g 静脉滴注。和患者家族交流病况后给予 VII 因子静脉滴注。术后 2 小时，血总算来了，两条静脉通路加压输血，一起替换引流袋。

大约 1 小时后患者面色转红，乏力好转，引流袋引流血 20 ml，血压 170/110 mmHg，心率 90 次/分，呼吸 24 次/分，血样饱和度 99%。急诊复查血凝惯例提示纤维蛋白原 2.4 g/L。在重症监护室持续医治 2 天，患者病况安稳，转回产科病房，对症支撑医治，尔后康复出院，保存了子宫。

那么这位患者确诊是很清晰的，胎盘早剥，重度子痫前期。

为什么会发作胎盘早剥？

再次回忆这位患者孕检史，孕妈妈入院前两天在我院门诊做产检，血压 130/80 mmHg，电子胎心监护提示 NST 反响型。

而整个产检进程血压没有超越 140/90 mmHg ，可是她的血压从妊娠初期的 110/70 mmHg 左右添加到了妊娠晚期的 130/80 mmHg 左右，有两次是 135/85 mmHg。入院十天前行尿惯例检查提示尿蛋白阴性，尔后未再查过尿惯例。

图源：站酷海洛

入院今后的尿惯例检查尿蛋白 3＋，血压 135/110 mmHg，那么咱们能够考虑的是患者是一位产前未确诊的子痫前期患者，病况短期内敏捷加剧。

而子痫前期作为胎盘早剥的首要发病高危要素之一已被广泛认知 ，这提示咱们在临床工作中要加强对子痫前期患者的监测。

有一部分子痫前期的患者是尿惯例提示尿蛋白阳性首要呈现，早于血压的改动。假如在妊娠晚期，患者是临界高血压的情况下，咱们添加尿惯例的查验也或许就能早一点发现尿蛋白的反常，然后可防止一些严峻的并发症的发作。

有些患者的开始症状并不典型

胎盘早剥典型的临床表现为阴道流血、腹痛，可伴有子宫张力增高和子宫压痛。但假如患者以典型症状入院时往往意味着临床病程现已发展到必定的严峻境地, 也意味着某种程度上的干涉机遇的滞后和 (或) 错失。

并且，一部分胎盘早剥患者的开始症状并不典型，细微的阵发性腹痛伴或不伴阴道少数流血可被认为是临产前兆，若呈现在一些早产患者身上，可被认为是前兆早产而进行保胎医治，导致确诊处理的延误，然后错失最佳的医治机遇。

本例患者腹痛 4+小时后入院，腹痛开始时自认为或许是临产前兆，且无很多阴道流血而未介意，待腹痛加剧时来院现已呈现胎死宫内，尔后并发 DIC，但并无阴道流血，归于隐性剥离的胎盘早剥，依照胎盘早剥的 Page 分级规范为 III 级。

这说明重度胎盘早剥的患者在发病前期呈现的临床征象被忽视了, 待腹痛显着加剧, 早剥面积往往现已较大, 已失去了能够获得母儿杰出结局的处理机遇。所以，临床对胎盘早剥患者的处理机遇直接关系到该类患者的母儿结局。

回忆本例病例

本例患者为 III 级隐性胎盘早剥，胎儿已死，重度贫血，宫口未开，病况进行性加剧，不具备阴道临产条件，需当即行剖宫取胎术, 手术指征是清晰的。

术中发现子宫卒中，且呈现严峻的宫缩乏力，可是患者生命体征尚平稳，并且是第一胎，即便冒着术后继发出血、二次手术乃至胶葛的危险，活跃保存子宫也是义无反顾的。

可是术中发作 DIC，需很多输血，弥补凝血因子。在现有的条件下弥补凝血因子，保持生命体征，等候用血，这类工作对底层医院的医师来讲永远都是应战。

别的，剖宫产术中留置盆腔引流管是必要的，预留了引流管，它便是医师的眼睛，且血液引流出，患者不会觉得腹胀难过，削减发热几率。

综上所述，临床对胎盘早剥患者的处理机遇直接关系到该类患者的母儿结局。正确判别停止妊娠的机遇及方法，关于未生育患者，活跃保存子宫。关于重症患者，剖宫产术中需求留置盆腔引流管，及时足量的输血是医治的要害。

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