魂灵砍价打破可及性壁垒进入双联年代的慢阻肺医治有何深意

近日，央视新闻发布的一个医保局专家“灵魂砍价”的视频引得大家哈哈大笑。当你看到专家说“现在是我们整个一个国家来跟你进行一个谈判”的时候，你又能体会到什么？

当然是：

“深呼吸，闭好你的眼睛，全世界有最清新氧气。”

11月28日，医药领域最受关注的新闻就是国家医疗保障局公布了2019年国家医保谈判药品准入结果。此次谈判准入是医保制度建立以来规模最大的一次，共对150个药品进行了准入谈判。

对于呼吸系统领域，此次谈判最值得关注的热点之一是慢阻肺治疗“双支扩剂”的药品首次跨入医保大门。由于双支扩复合制剂自18年底进入中国市场在医保目录中一直都处于缺失状态，相关疾病的患者在治疗中承受了较大的经济负担。

如今，双支扩剂“欧乐欣（乌美溴铵/维兰特罗吸入粉剂）”成功被纳入医保！

这不仅意味着我国超1亿慢阻肺患者用药有国家“撑腰”，更意味着不再因为呼吸困难症状而困扰、生活品质提升都有了保障。

慢阻肺患者久盼的春天，热烈如鼓点般踏来！

慢阻肺管理不再纸上谈兵

我国慢阻肺患者症状负担重，正是因为慢阻肺早期诊断不高，同时稳定期治疗和管理没有正真获得重视。

慢阻肺是以气流受限为核心的慢性疾病，支扩剂是慢阻肺治疗的基石。2017年GOLD指南更新，再次提升了支扩剂尤其是双支扩剂的治疗地位。LAMA/LABA 被推荐用于呼吸困难较重慢阻肺患者的起始治疗。

从2018年3月“欧乐欣”获批，至此中国慢阻肺患者治疗引来了“双联”时代。但是，“双联”慢阻肺创新药物从医疗医保管理层面仍然存在某些特定的程度的可及性壁垒，而相当一部分的患者由于传统治疗药物的治疗效果不佳，尚未得到最优的治疗。

如今，双支扩剂“欧乐欣”成功被纳入医保，极大地提升创新药物可及性，慢阻肺规范化管理不再是纸上谈兵。这对我国慢阻肺患者来说无疑是个福音。

新研究出炉，看呼吸专家怎么说？

近日于西班牙马德里举行的欧洲呼吸学会2019年会中，就发布了一项为期24周的双盲双模拟、平行对照的EMAX研究。它将慢性阻塞性肺疾病患者随机分配 (1：1：1) 至乌美溴铵/维兰特罗、乌美溴铵或沙美特罗治疗组，旨在评估乌美溴铵/维兰特罗作为起始治疗慢阻肺患者疗效和安全性。对此，《医师报》记者邀请北京大学第一医院王广发教授对EMAX研究结果进行了深入解读。

该研究结果表明，在多症状、未使用ICS的COPD患者中：

1、早期使用双支扩乌美溴铵/维兰特罗，较单支扩治疗显著改善肺功能及各项症状，显著减少急救药物使用，显著降低CID风险。

2、症状改善在第1周即出现，并持续24周获益。

焦点一

医师报：您如何看待这一推荐对中国慢阻肺患者早期治疗的借鉴意义？推进中国慢阻肺的规范化治疗方面您觉得有哪些工作可以展开？

王广发教授：近年来，长效支气管舒张剂作为慢阻肺主要治疗手段是慢阻肺领域的重要进展之一。根据新版GOLD指南，对于症状比较明显或症状较重（包括呼吸困难）的慢阻肺患者，推荐使用LAMA/LABA长效支扩剂复合制剂。过去，对于GOLD B组患者主要为单用LABA或LAMA，而不推荐联合用药。

在过去推荐当中，像LABA/LAMA联合大多数都用在GOLD D组患者。EMAX研究提供了一个重要证据：乌美溴铵/维兰特罗联合使用比单用乌美溴铵或单用沙美特罗，经过24周治疗，对肺功能改善，尤其是对FEV1谷值有着很明显的改善。

我认为，EMAX研究结果未来将促使GOLD指南发生相应变化。对于无频繁急性加重但症状明显的患者，双支扩剂联合治疗极有可能成为标准治疗。

焦点二

医师报：您如何评价EMAX研究这一结果？基于此结果您觉得在您的临床工作中，LAMA/LABA未来会应用于什么样的人群？

王广发教授：慢阻肺治疗不单单是药物治疗，更需要预防、管理、药物干预的全方位整体疾病管理。

首先是重在预防！其中最重要的，也是最有效的预防措施就是戒烟！避免职业或非职业有害因素暴露也可能是一个重要方面。我国慢阻肺的危险因素很复杂，而西方国家主要是吸烟问题。

其次是早期干预！早期诊断、早期治疗能阻止慢阻肺的快速进展，起到一个事半功倍的作用。如何早期诊断？目前慢阻肺的诊断方法还是依靠肺功能检查。当肺功能出现明显下降时，患者已经出现器质性病变，干预效果可能较差。探索慢阻肺新的诊断方法，如新的影像学方法、特异性生物标志物等可能早期诊断的重要探索方向。

非药物治疗同样关键。如戒烟，生物燃料暴露等行为干预。对于一些肺功能较差的患者，康复训练有助于改善患者预后。此外，流感预防可以有助于防止慢阻肺进行加重。长期氧疗对出现严重低氧的患者能有效改善预后。

慢阻肺介入治疗也是近年热点话题之一。目前有支气管内活瓣、支气管内弹簧圈的经支气管镜肺减容术、靶向肺去神经术等治疗技术在新版GOLD指南中也有所体现，这是一大进步。一旦获得临床上的证据，我相信这些介入方法都有可能纳入慢阻肺治疗的重要策略。

焦点三

医师报：您如何看待慢阻肺及早诊早治的意义？

王广发教授：慢阻肺治疗目的是改善患者生存期及生活品质。

患者生活品质常与肺功能、症状密切相关。过去，一部分患者在评估上被认为还不适合应用双支扩剂治疗。如今，已有临床证据显示使用双支扩剂能明显减轻这类患者的临床症状，这就是一个很大的成就！

因为，随着肺功能改善，临床症状改善，这些患者的生活品质将改善。另外，随着症状、呼吸困难的减轻，患者会增加运动量，会促进患者的康复治疗。这对慢阻肺患者就有着很高的价值。

本资料并非广告。本资料旨在向且仅向医疗保健专业技术人员提供科学信息。如果您不是医疗保健专业技术人员，请勿阅读或参考其中内容。

PM-CN-UCV-CLSM-190005 EXP 2021.Dec

编辑：归靖芙 审核：张广有 陈惠

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