为什么患者渐渐的变多

为什么“患者”渐渐的变多

文/唐金陵

发于2019.12.23总第929期《我国新闻周刊》

减轻患者的苦楚，是医学介入的原始理由。到了20世纪，一切都变了。科学武装了医学：科学发明了机器，机器可以正常的看到肉眼看不到的东西，扩展了医学可干涉的边境，为医学找到了一片可大有作为的全新的六合。从此，科学从头界说了疾病，也重塑了医学的实践形式。

防患于未然是医学的杰出希望，科技使它成为了或许。早发现、早治疗，天然就成了现代医学不证自明的信仰；发现无症状的前期疾病，也就成了医学技能发展的首要推进力。在没有病痛时介入，成了医学新的任务。技能的前进，联合运用多种技能，或是下降确诊切点，都是更早发现无症状患者的有用办法。

例如，CT发现50％的吸烟者肺部存在可疑癌肿的结节，尸检发现70岁以上的男性中80％有细小的前列腺癌。在两小时血糖的规范上，再加上空腹血糖和糖化血红蛋白两个确诊目标，我国将会当即添加70％的糖尿病患者。高血压确实诊切点曾下降过5次，在我国人群每次下降都会添加约70％～80％的高血压患者。有症状的患者好像只是冰山一角，而无症状的患者则是水下的冰山，发现和治疗无症状的前期患者是个宽广的六合。

几十年早发现早治疗的运动之后，诊治无症状的患者确实成了医疗服务巨大的组成部分。例如，1990~2017年间，我国甲状腺癌发病率快速升高，逝世率只略有添加，二者不同逐渐扩展，阐明存在持续不断的添加的过度确诊。2017年，甲状腺癌发病率已是逝世率的6倍，阐明临床上6个甲状腺癌中4～5个都是无症状的。其他许多癌症都呈现相似的过度确诊的现象。

不过，我国甲状腺癌过度确诊的程度还远没有到达高峰。过度确诊的极点状况曾发作在韩国。2011年，在韩国临床上100个甲状腺癌患者中大约99个都是无症状的。不过，尽管癌症的过度确诊在我国现已闪现且呈持续添加的趋势，但在高血压、高血脂与糖尿病范畴，过度确诊的局势好像愈加严峻。

咱们的一项研讨显现，只是因为下降“三高”确实诊切点，2002～2009年间我国就新增“三高”病例3.6亿。假定都给予2010年的平价药物治疗，仅治疗新增病例的药物总费用就高达2700亿元公民币，相当于2010年我国政府医疗卫生总投入的56％。假设我国采用2017年美国再次下降的高血压确诊切点，我国将会再增近3亿多高血压患者。假设我国也采用美国最新的糖尿病确诊规范，我国将会呈现近4亿糖尿病前期“患者”。

在冠心病方面，我国闻名心血管病专家胡大一教授曾指出，曩昔十年间心脏冠脉介入治疗在我国添加了4～5倍，这不或许单纯是发病率升高的成果，可见许多承受治疗的患者是查看发现的前期无症状的患者。可是，研讨标明，介入治疗在无症状安稳型心疼痛患者中是无效的。

早发现的悉数含义都在于后续干涉办法的作用。假设没有有用的后续干涉办法，对这部分患者确实诊便是白费的，便是过度确诊，对他们的治疗便是过度治疗。那么，疾病筛查的作用终究怎么呢？

以高血压为例，在我国一般高血压患者中，未来10年内约有5.6％的患者会发作心肌梗死或脑卒中，其他的患者不会发作。降压药能将这个危险下降30％，即在1万个受治的高血压患者中，终究只要168例患者会真实从治疗中获益，预防了心血管事情的发作。真实需求治疗和不需求治疗的份额为1:60。

体检是发现无症状疾病的常见途径之一。丹麦一项总结了16个随机对照实验的体系总述发现，体检既不能下降总逝世率，也不能下降癌症和心血管病的逝世危险。

很多依据阐明，科学、金钱和医学的杰出希望有着杂乱而又奇妙的联系，是一起推进医学筛查进程的力气。咱们总以为科学是中立的，其实它一直都受着金钱的影响。世界医学期刊《柳叶刀》的主编Richard Horton曾说：“以为科学曾有一段中立、自省、忘我、放之四海而皆准的黄金时期，纯属瞎说。”美国约翰·霍普金斯医学院教授William Edelstein更直抒己见：“美国国立卫生研讨院已变成一支商业军团。在那里，科学正在被绑架着为商场狂奔。”

医学杂志的独立性也令人担忧。Richard Horton就指出：“杂志已流浪为药企漂白‘信息’的运作场。2009年，美国国会从前对《脊柱病变和技能杂志》主编进行调查，发现他一个人仅从美敦力一家公司就收受了总计高达2000万美元的专利运用费和200万美元的参谋费。

正如《过度医疗的美国》作者John Abramson医师所说，科学和金钱合伙的不良成果是医学常识的蜕变：“很多医师治病决议计划依靠的‘科学依据’正在被商业利益所歪曲或更糟。世界上最受尊重的医学杂志宣布的很多文章倒不如说更像常识性商业广告，其意图是为了推行赞助商的产品，而不是报导进步公民健康的办法。这些所谓科学依据本质上是为了贩卖更多药物而专门制作的‘常识’。”

医学攻略也非金钱不入的当地。例如，美国糖尿病协会（ADA）近些年每年从有关企业承受了高达1800万~2700万美元的赞助。2013~2017年间，在14个ADA攻略专家中，7人承受了企业4万到680万美元不等的经济赞助。医学攻略中的利益冲突也可见一斑。

或许，这是怎么回事已故英国闻名医学史家Roy Porter对现代医学充满了担忧。他在《剑桥插图医学史》的开篇曾不无感叹地写道：“在西方世界，人们从来就没活的这么久，活的这么健康，医学也从来就没这么成果斐然。但是对立的是，医学也从来没有像今日这样引起人们激烈的置疑和不满。”

由此可见，医学查看的才能远远超过了它的治疗才能。这就有两个问题值得咱们考虑：首要，假设患者的苦楚是医学干涉的理由，关于没有症状的人群，医学是否应该介入？其次，发现和办理无症状的患者作用甚微且非常贵重，医学是怎么匆促登上筛查的战车而又骑虎难下？是现代医学需求反思的时分了。

（唐金陵，香港中文大学流行病学荣休教授，广州市妇女儿童医疗中心临床研讨总监、英国皇家公共卫生学院院士）