深化医疗保障制度改革的内涵逻辑（上）

原标题：深化医疗保障制度改革的内在逻辑（上）

来源：中国医疗保险

作者：王宗凡 中国劳动和社会保障科学研究院

2019年11月，中央深改委第11次会议审议通过了《关于深化我国医疗保障制度改革的意见》，提出深化医疗保障制度改革需要重点推进的六项任务：待遇、筹资、支付和监管的四个机制建设以及医药、医保两项服务体系的改革和优化。中国劳动和社会保障科学研究院的王宗凡主任认为，这六项任务具有深刻的内在逻辑，是实现新时代医疗保障发展目标的核心内容，并据此撰写《深化医疗保障制度改革的内在逻辑》，中国医疗保险（ID:zgylbxzzs）将分别于今、明两日对文章的上、下两部分进行推送，敬请关注。

自1998年职工医保改革以来，经过20年的持续不断的发展，我国医疗保障制度建设成就举世瞩目。完成了制度转轨，将计划经济时期福利性公费劳保医疗制度转换成适应社会主义市场经济体制的社会医疗保险制度；实现了全民医保，基本医疗保险稳定覆盖了95%以上人口，编织起世界上最大一张医疗保障网；待遇水平不断的提高，职工、城乡居民医保住院政策范围内报销比例分别达到81.6%、65.6%，医保目录范围也逐步扩大，为全体国民提供了较好的基本医疗保障；初步构建了以基本医疗保险为主体、各种补充保险和商业保险为辅助、医疗救助托底的多层次医疗保障体系，特别是通过基本医保、大病保险和医疗救助的三重保障，为困难人群提供了相对来说还是比较充分的基本保障，为全面脱贫、打赢扶贫攻坚战提供强有力的保障支撑；通过医疗保障的购买、支付和监管，促进了医疗卫生事业、医药产业持续不断的发展，同时医疗保障在约束不合理医疗服务、引导医疗服务行为转变、医疗资源合理配置以及医药产业健康发展方面也发挥了慢慢的变大的作用。

党的十九大以来，中国特色社会主义进入新时代。新时代我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分发展之间的矛盾，新时代的国家发展目标也从即将实现的全面建成小康社会的基础上进一步提升到2035年基本实现社会主义现代化。十九大报告提出，增进民生福祉是发展的根本目的，要坚持在发展中保障和改善民生。

作为民生保障制度的重要组成部分，医疗保障制度的完善发展也进入新时代，新时代医疗保障制度建设必须服务于基本实现社会主义现代化的国家发展目标，必须积极化解新时代社会主要矛盾在医疗保障领域的主要表现--也就是人们日益增长的健康福祉需要与医疗保障自身发展不平衡、不充分之间的矛盾，必须进一步深化医疗保障制度改革、推进医疗保障治理现代化，不断完善医疗保障制度体系、不断的提高医疗保障治理水平，争取在基本实现社会主义现代化过程中完成医疗保障制度的成熟定型，实现医疗保障制度现代化。

2019年11月，中央深改委第11次会议审议通过了《关于深化我国医疗保障制度改革的意见》。从对外发布的此次会议新闻稿来看， 即将出台的《意见》明确了新时代医疗保障改革发展目标原则和主要任务，在今后相当长时期内，《意见》将成为医疗保障改革发展的行动指南。

从会议新闻稿披露的信息能够准确的看出，《意见》提出的新时代医疗保障的发展目标是：建立覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，这一目标与十九大报告提出的社会保障发展目标基本一致。 《意见》还进一步提出深化医疗保障制度改革需要重点推进的六项任务：待遇、筹资、支付和监管的四个机制建设以及医药、医保两项服务体系的改革和优化。根据笔者的理解，这六项任务具有深刻的内在逻辑，相互之间环环相扣，共同构成新时代医疗保障制度改革发展的完整闭环，是实现新时代医疗保障发展目标的核心内容。

首先，待遇保障是目的，待遇保障要公平适度。建立医疗保障制度的根本目的就是为全体国民提供稳定可靠的医疗保障待遇，满足人们的待遇保障需要。在过去20年医保改革发展过程中，医疗保险待遇水平一直在不断的提高，但并未明确待遇水平提升的目标和预期是什么。早期职工医保改革本着“保基本”、“可持续”的原则，各地往往基于筹资能力确定待遇水平，之后在完善发展过程中不断持续提高待遇水平。受经济支撑能力、参保人抚养比以及医保管理绩效差异等因素的影响，各地职工医保待遇水平高低不同，待遇水平过高、过低并存，高者的极端案例是基本上没有个人自付、非常接近免费医疗，低者难以化解大多数人医疗费用风险。而城乡居民医保是从无到有，发展过程中待遇水平虽逐步的提升，但总体待遇水平大大低于职工医保，地区间待遇水平也存在较大差异。应该说，过去20年医保发展总体来说尚属扩面提待的数量型发展，着重解决从无到有、人人享有和待遇水平从低到高、不断的提高的问题。

随着全民医保的实现和巩固，人人享有早已实现，全国平均待遇水平也提升到一个相对来说还是比较稳定的程度，进一步的医保高质量发展日渐提上议事日程，而提升公平性、逐步实现人人公平享有则是高质量发展的必由之路。因此，新时代医疗保障实现制度成熟定型，首先就需要明确医疗保障制度、特别是作为主体的基本医疗保险制度的待遇保障目标，给全体国民一个稳定可靠的待遇保障预期。新时代确定基本医疗保障待遇目标应当坚持两个原则：适度和公平。

其一，基本医疗保障待遇要“适度”。所谓“适度”，可从宏观、微观两个层面来理解：宏观层面就是待遇水平应与经济发展水平相适应，过高的待遇保障所需的筹资水平如超出经济的承受能力，将会对经济发展产生负面影响，国际上希腊、西班牙、意大利等国的过度福利带来的经济危机已经为我国提供了足够的教训，我们应当充分吸取。微观层面就是个人负担得起，也就是基本医保待遇水平能够化解绝大多数人的疾病经济负担，使其不至于陷入发生灾难性医疗费用支出的困境。免费医疗必然带来个人缺乏自我约束、导致服务滥用和资源浪费，这是过往公费劳保医疗给我们留下的沉重教训，新时代也不应忘记。

因此，基本医保必须保留一定的个人自付。不过个人自付也要一定的限度，过高的个人自付水平会导致相当大比例的人群会发生灾难性医疗费用支出风险，使得医疗保险失去“保险”的意义和作用。为此，基本医保的“适度”保障待遇应当设置合理的待遇水平或者个人自付水平，也就是既能够使得绝大多数人不至于发生灾难性医疗费用支出风险，又能够对个人产生有效的自我约束、减少不必要的服务滥用。从我国基本医保待遇水平的真实的情况以及国际经验来看，当前职工医保的住院平均待遇水平已经基本达到“适度”的水平，而城乡居民医保则离适度的待遇水平尚有一定距离。因此，相当长时期内，应该稳定现有的职工医保待遇水平，同时逐步提高城乡居民医保待遇水平，向“适度”待遇水平不断靠近。

适度的待遇水平不仅仅包括住院保障，也应该包括门诊保障。目前以个人账户、数量有限的门诊慢特病所提供的门诊保障待遇既水平较低、又缺乏公平，门诊保障也有待不断的提高待遇水平、实现适度保障。此外，待遇保障的适度还应当包括医药服务范围（医保目录）的适度。当然，待遇“适度”并非一成不变，随着经济社会的发展，适度待遇也需适当有所提升。需要说明的是，“适度”的待遇水平无法化解所有人的疾病经济风险，总有少数低收入困难人群和发生昂贵医疗费用的一般人群难免陷入灾难性医疗费用支出的困境，这两类人群需要进一步的医疗救助来化解其不可承受的医疗费用风险，人人负担得起的医疗保障还需要医疗救助充分的发挥兜底作用。另外，“适度”保障是政府责任，而化解医疗保障不充分的矛盾、实现“充分”保障则有赖各类补充保险、商业保险、社会慈善等的辅助和补充，需要发挥多层次医疗保障体系的协同作用。

其二，基本医疗保障待遇要体现“公平”。待遇公平是社会医疗保险的内在要求。不过，由于我国基本医疗保险是按人群（职工、居民）分别、逐步建立起来的，而且采用地区性统筹的方式来具体实施，从而使得不同人群（制度）、不同地区医保待遇存在不小的差距，公平原则仅仅在人群（制度）内、地区内体现，人群间、地区间的待遇不公平问题日渐突出。因此，提升待遇保障的公平性应当新时代医保发展的方向。当然，充分的待遇公平是方向和目标，更高层次的待遇公平不可能一蹴而就，需要的是不断缩小制度间、地区间的医保待遇水平差距，渐进式提升待遇保障的公平性。不考虑制度间巨大的筹资差异、不顾及在制度间选择参保的道德风险、不考虑筹资的支撑能力，简单、过早地实行待遇（就高不就低）的统一，则可能适得其反，为制度的可持续运行带来不可承受的巨大风险。

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