前期干涉给心衰患者重生时机

这是一位超高龄男性患者，在呈现心衰症状后，马上给予活跃的药物医治，院内尽早将ACEI转化为沙库巴曲缬沙坦钠片有助于在短时间内改进心功用及NT-proBNP等目标，为随后的冠脉介入医治供给安全保证。

点评专家

王涟 教授

南京大学医学院隶属鼓楼医院心内科主任医师、硕士生导师。国家心血管病委员会心力衰竭专业委员会常委、我国医师协会心力衰竭专业委员会委员、江苏省医师协会心力衰竭专业委员会副主任委员、我国心衰中心认证专家委员会委员、江苏省医学会心血管病分会心衰学组副组长。《中华心力衰竭与心肌病杂志》编委。江苏省六大顶峰人才。掌管国家自然科学基金面上项目、省市级课题6项。取得中华医学科技奖三等奖、江苏省新技术引入奖一等奖、南京市科技进步三等奖。

ARNI，为何需求尽早启用？

血管严峻素受体脑啡肽酶按捺剂（ARNI）的面世是近年心衰范畴的突破性发展。里程碑式的PARADIGM-HF研讨提示，ARNI沙库巴曲缬沙坦钠片疗效显著因为血管严峻素转化酶按捺剂（ACEI），使心衰患者心血管逝世和心衰住院危险下降20%，心脏性猝死危险下降20%，这是因为沙库巴曲缬沙坦钠片并非单纯针对肾素血管严峻素醛固酮体系，还可按捺按捺利钠肽体系，发挥利钠利尿、扩张血管、改进心室重构及神经内分泌紊乱等协同效果。

研讨证明，前期启用沙库巴曲缬沙坦钠片医治14天，即可快速下降氨基结尾脑钠肽前体（NT-proBNP）水平。NT-proBNP水平与心衰患者心功用分级密切相关，对患者的医治和预后点评也有重要临床意义。

此成果提示，前期启用沙库巴曲缬沙坦钠片医治，可显着改进患者心功用，使其能够耐受其他药物（如β受体阻滞剂）及器械（如支架置入）医治，给患者带来更多生的时机。

药物与手术

前期干涉给患者带来重生

病例

（本病例由空军军医大学西京医院郭艳杰医师供给）

★病例材料

▎基本状况：

男性，86岁，主诉连续胸闷、心悸3年，加剧伴气短3天。

▎现病史：

患者3年前无显着诱因感心悸、胸闷不适，伴周身乏力，其时就诊于我院行心电图查看显现房颤，ST-T改动。心脏彩超示左室射血分数（LVEF）52%、双房大。曾给予胺碘酮、美托洛尔缓释片医治，症状缓解。

3年来患者自觉时有胸闷、心悸，伴气短乏力，未予以重视及正规医治。

近3天来，无显着诱因胸闷、气短症状较前加剧，夜间不能平卧，于2018年10月7日收入院。

▎既往史：

否定高血压、糖尿病病史，有房颤病史3年，2年前服用华法林抗凝医治，呈现消化道出血而住院医治。2015年和2016年曾行左膝关节人工关节置换术，和白内障手术。

▎体格查看：

血压140/70 mmHg，心率96次/分，心音低钝，心界向左下扩展，双肺可闻及散在湿性啰音。

★辅佐查看:

心电图：房颤，ST-T改动。

图1 患者入院心电图

心超：LVEF 32%，瓣口水平及以下左室后壁、下壁搏动起伏减低，二、三尖瓣关闭不全、双房左室大、左室缩短功用减低。

图2 患者入院心超

▎实验室查看：

肌钙蛋白I：正常。NT-pro BNP：2870 pg/ml。

▎入院确诊：

冠状动脉粥样硬化性心脏病、不安稳心绞痛、缺血性心肌病、心功用Ⅲ级、心律失常、房颤。

▎医治通过：

患者初始医治计划：入院后给予如下医治。

表1：患者初始医治计划

计划调整：

心内科会诊后，考虑患者高龄且心衰症状显着，应活跃干涉，遂停用贝那普利，改用沙库巴曲缬沙坦钠片，由 50 mg bid逐步添加至100 mg bid。用药5天后，患者LVEF即上升至44%。用药28天后，LVEF上升至51%，NT-pro BNP下降至965 pg/ml。

冠脉造影：

使用沙库巴曲缬沙坦钠片29天后，患者能够耐受冠脉造影查看，查看提示左回旋支（LCX）近段50%狭隘，LCX中段100%阻塞，左前降支（LAD）近段90%狭隘，LAD中段95%狭隘，榜首对角支（D1）段90%狭隘，右冠状动脉（RCA）近中段30%狭隘，RCA远段70%狭隘，RCA后降支70%狭隘，于LAD近中段、D1段支架置入医治。

病况转归：

患者血运重建医治后出院，仍保持沙库巴曲缬沙坦钠片现有剂量，院外4个月门诊随访时无心衰症状、活动耐力进步。心率90次/分，血压105/60 mmHg。肾功用、电解质正常。心超各项目标保持安稳改进成果。

病例小结：

患者的诊治计划遵从了四项准则。回头看，即回忆病史，究其病因。分步走，即调整药物医治计划，平稳一般状况，因患者高危，不急于手术处置。向前进，在充沛评价危险，优化药物计划后，超高龄患者也应活跃医治。重随访，即调整药物计划，保证胜利果实。

★专家点评

▎王涟教授对该病例做出如下点评：

这是一位超高龄男性患者，既往有房颤及消化道出血病史。本次因胸闷气喘、夜间不能平卧入院，确诊为冠心病、不安稳心绞痛、缺血性心肌病、心功用Ⅲ级、心房颤动。心超提示心脏显着扩展、室壁运动反常、二尖瓣很多反流，LVEF 32%，入院后查肌钙蛋白正常。因患者高龄、正常的状况差，心衰症状显着，医治上先缓解心衰症状，一起抗凝、抗心室重构等。停用依那普利改沙库巴曲缬沙坦钠片50~100 mg bid。患者心衰症状很快改进，心超示二尖瓣反流逐步减轻、左室内径缩小，NT-proBNP显着下降。在病况安稳后冠状动脉造影提示三支血管严峻病变，对LAD及LCX进行血运重建，康复3级血流。随访4月患者无心衰症状，心室重构得以反转。

▎从该病例中咱们我们能够得到三点启示：

关于超高龄、新发心衰的住院患者，院内尽早将ACEI转化为沙库巴曲缬沙坦钠片有助于在短时间内改进心功用、减轻二尖瓣返流，改进NT-proBNP等目标，为随后的冠脉介入医治供给安全保证。

关于不明原因心脏扩展、LVEF下降的新发心衰患者，应活跃寻觅心衰的病因，其间冠心病是老年人常见的心衰病因之一。

关于超高龄的缺血性心肌病患者，归纳评价危险、优化药物，活跃血运重建也能改进预后。

疫情防控期间提醒您：重视心衰患者办理，因为心血管根底疾病的终晚期是心衰，心衰患者心功用较差对新冠的反抗才能弱，进步心功用的用药，例如ARNI沙库巴曲缬沙坦钠片更需求足量足阶段的使用。

国家医疗保证局指出，疫情期间，施行“长处方”报销方针，支撑医疗机构依据患者实在的状况，合理添加单次处方用药量，削减患者到医疗机构就诊配药次数；对高血压、糖尿病等缓慢病患者，经诊治医院医师评价后，支撑将处方用药量放宽至3个月，保证参保患者长时间用药需求。

MCC号EN620032909有效期2021-03-23，材料过期，视同报废